Foto: Shutterstock

Poistné podvody v poisťovniach

Allianz – Slovenská poisťovňa odhalila za prvý polrok 2020 až 1 613 podozrivých prípadov v hodnote vyše 4,72 milióna eur. Oproti predchádzajúcemu polroku je to o 331 pokusov viac. Najväčší nárast bol v rámci životného poistenia, a to o 120 percent, najmä pri úrazoch a trvalých následkoch.

Klienti chceli vyťažiť čo najviac zo starších úrazov. „Po určitom čase požadovali navýšené poistné plnenia, na ktoré nemali nárok,“ konštatuje vedúca oddelenia kontroly a špeciálnych činností Allianz – SP Jaroslava Zemanová.

Aj v poisťovni Generali v prvom polroku 2020 zaznamenali mierny nárast poisťovacích podvodov. Ich počet medziročne stúpol o 4 percentá, najmä v rámci životného poistenia a poistenia motorových vozidiel. Pri majetkovom poistení došlo, naopak, k poklesu.

„Z našich skúseností vyplýva, že so zhoršujúcou sa ekonomickou situáciou obyvateľov, ako aj podnikateľských subjektov, rastie počet poisťovacích podvodov. Vzhľadom na makroekonomický vývoj sa dá predpokladať, že v nasledujúcom období môže dôjsť k ďalšiemu nárastu pokusov o poistné podvody,“ objasňuje špecialistka externej a internej komunikácie Generali Katarína Kukurová.

Zvýšený počet pokusov odhalili aj v poisťovni Kooperativa. „Evidujeme aj nárast priemernej sumy, o ktorú ide v pokuse o poistný podvod,“ vysvetľuje hovorkyňa Silvia Nosková Illášová s tým, že najviac ich bolo v oblasti poistenia motorových vozidiel.

Niektoré poisťovne v súvislosti s pandémiou nezaznamenali výrazný nárast poistných podvodov, napríklad v Uniqe a v NN Životnej poisťovni. „Prijali sme niekoľko opatrení s cieľom zabrániť zneužitiu súčasnej ťažkej situácie,“ vysvetľuje PR manažérka Daniela Tomášková s tým, že mnohí klienti v poistných podvodoch naivne vidia ľahko zarobené peniaze.

Podvodníci skúšajú navyšovať škody, deklarujú ujmu na zdraví

Poistné podvody sa vo všeobecnosti týkajú životného, aj neživotného poistenia. Časté sú pokusy podvádzať pri poistení motorových vozidiel. Ide o prípady, keď si poškodení a vinníci vymieňajú pozície pri nehode, ak napríklad vinník nemá havarijné poistenie. Poisťovne sa stretávajú aj so zámerným navyšovaním škody. Klient si tak umelo zvyšuje poistné plnenie, ktoré však v takej výške pri havárii určite nevzniklo.

Ďalším typom podvodného konania je, že v rámci životného poistenia klienti uzatvárajú poistné zmluvy až po vzniku poistnej udalosti. Zmluvy sú šité na mieru, čiže sa poistia iba tie riziká, ktoré sa vzťahujú na daný úraz.

„Stretávame sa aj s prípadmi, keď sa nás klienti snažia presvedčiť, že im ujma na zdraví vznikla v dôsledku úrazu,“ vysvetľuje praktiky podvodníkov PR špecialistka poisťovne Uniqa Beáta Lipšicová s tým, že následným prešetrením poisťovňa zistí, že klient utrpel ujmu ešte pred deklarovaným úrazom, alebo dokonca neutrpel vôbec žiadnu ujmu.

Poisťovňa Uniqa na základe podozrení za uplynulý rok preverila 164 prípadov. Z toho 86 percent bolo z oblasti neživotného poistenia. Podvodné konanie preukázali v 64 percentách zo všetkých prípadov.

Klienti sa niekedy snažia zatajiť aj naozaj podstatné aspekty. „Za veľkou skupinou pokusov o podvod je aj alkohol. Ak sa zistí, že poistná udalosť sa spájala s požitím alkoholu, dochádza ku kráteniu poistného plnenia,“ objasňuje D. Tomášková z NN Životnej poisťovne.

Novinkou sú tiež fiktívne úrazy. „Klienti do hlásenia poistnej udalosti s pomocou ošetrujúceho lekára uvedú nepravdivé údaje o vzniku a rozsahu zranenia, pričom deklarovaný úraz vôbec neutrpeli, a takto si následne uplatňujú rôzne nároky, ktoré majú uvedené v poistnej zmluve,“ dopĺňa B. Lipšicová z poisťovne Uniqa.

Niektorí klienti skúšajú aj úmyselné poškodenie zdravia či falšovanie zdravotnej dokumentácie. NN Životná poisťovňa uvádza príklad, keď klient po uzatvorení zmluvy nahlásil zlomeninu predlaktia. Pomocou programu na úpravu fotografií vymenil údaje svojho kamaráta za vlastné, a takýto doklad predložil poisťovni. Poisťovňa to však odhalila.

Samotné odhaľovanie podvodov vždy trvá určitý čas. Najstarší prípad, spred približne 10 rokov, uvádza NN Životná poisťovňa. Poisťovniam sa dokonca podarilo prekaziť plány aj organizovaným skupinám.

Znalci, agentúry, polícia, ale aj register

Poisťovne odhaľujú poistné podvody aj vďaka spolupráci so Slovenskou asociáciou poisťovní, ale tiež na základe platformy, kde si navzájom vymieňajú informácie. Okrem toho poisťovne majú vlastné špecializované oddelenia pozostávajúce z vyšetrovateľov a analytikov, ktoré odhaľujú trestnú činnosť, spolupracujú s políciou, s detektívnymi agentúrami a súdnymi znalcami.

Využívajú tiež register poistných udalostí, ktorý začal fungovať v roku 2017. Zriadili ho členovia Slovenskej asociácie poisťovní. Slúži na výmenu informácií o poistných udalostiach, na overovanie údajov, obsahuje detaily o škodách.

Ďalej využívajú rôzne technológie, ako sú diagnostika dát z dopravnej nehody, satelitné snímky pri majetkových škodách, ale aj hydrometeorologické aplikácie. Používajú aj ďalšie metódy. Hlasový analyzátor dokáže rozlíšiť vedomé klamstvo. Simulačné softvéry vedia zhodnotiť, či zranenia naozaj mohli vzniknúť počas uvádzanej dopravnej nehody. Takisto využívajú prevenciu.

„Niektoré poistné zmluvy totiž vykazujú známky účelového poistenia už pri vstupe. Aj preto sme pred tromi rokmi zaviedli obhliadky poškodených vozidiel starších ako jeden rok pri vstupe do havarijného poistenia,“ vysvetľuje H. Kanderková z Allianz - SP. Pri životnom poistení zase komplexnejšie skúmajú lekárske správy a röntgenové snímky pri úrazoch.

„Pri riešení rozsiahlejších a závažnejších prípadov spolupracujeme s ostatnými poisťovňami, s políciou, prípadne s rôznymi externými spoločnosťami, a na odhaľovanie podvodov často využívame služby detektívnych agentúr a súdnych znalcov. Pri úrazoch v životnom poistení prípady konzultujeme s posudkovými lekármi, chirurgmi, ortopédmi a traumatológmi,“ reaguje B. Lipšicová z poisťovne Uniqa.

V Generali pomáhajú odhaľovať podozrivé udalosti aj takzvané automatické scenáre. Hľadajú spoločné vzory správania sa pomocou matematických metód. „Pri každom piatom takto definovanom podnete sa podozrenie aj potvrdí,“ uzatvára K. Kukurová z Generali.